打造一個溫暖的窩-血栓out

造成反覆性流產的原因很多,如;感染、荷爾蒙不平衡、染色體異常、凝血機制疾病...等,目前知道此種病人血清中,抗磷脂質、抗細胞核、抗DNA或抗精蟲抗體等自體抗體的效價,都會比正常人來得高。
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2019-07-26
作者 送子鳥生殖中心

反覆性流產發生的頻率並不低,其定義指連續三次以上,發生在妊娠 20 週以前的自然流產,平均25% 女性在懷孕過程中可能曾發生此情況。造成反覆性流產的原因很多,如;感染、荷爾蒙不平衡、染色體異常、凝血機制疾病...等,目前知道此種病人血清中,抗磷脂質、抗細胞核、抗DNA或抗精蟲抗體等自體抗體的效價,都會比正常人來得高。

這些抗體往往會經由胎盤,到胎兒血液循環中,直接破壞胎盤,或對胎兒造成不同程度的破壞,而引起流產、胎兒死亡、妊娠毒血症、子宮內生長遲滯及胎兒畸型等各種臨床疾病。至今造成流產的真正機轉仍尚未了解,不過從流出的蛻膜和胎盤組織上會發現血管栓塞的現象,懷疑就是引發流產的原因。目前對於此類孕婦的治療方法是每天給予低劑量的阿斯匹靈和皮質類固醇,可有效地改善懷孕的結果。 

抗磷脂抗體症候群

為免疫引起的一群臨床症候的總稱,含有磷脂結構的抗原物質發生免疫反應的一組抗體,主要有:

  • 狼瘡抗凝因子(lupus anti-coagulant,LAC)
  • 抗心磷脂抗體(anti-cardiolipid antibody,aCL抗體)
  • IgG or IgM anti-β2-glycoprotein-I (aβ2) antibodies
  • 抗磷脂酸抗體和抗磷脂醯絲氨酸抗體

這些抗磷脂抗體(anti-phospholipid antibody,APL抗體)又稱為血栓抗體,會造成血管栓塞的抗體。  

臨床上使用低分子量肝素已經很長久的時間了,是個穩定的針劑,主要成分為天然糖胺聚糖抗凝血劑,可用來治療及預防深靜脈血栓、肺栓塞、動脈栓塞,也可用於治療心肌梗塞以及不穩定型心絞痛。使用肝素常見的副作用包括出血及注射部位疼痛,嚴重可導致肝素誘發的血小板減少症(HIT)。雖然腎功能不佳者在使用肝素時需要特別留意,但對於孕婦及授乳的媽媽來說肝素是相當安全的。

其作用機制如下,抗凝血酶III與肝素結合後導致構形改變,造成它可抑制凝血因子Xa。至於凝血酶與抗凝血酶III之間的作用,除了酵素以外,還需要同時與肝素結合形成三元複合體才能達到抑制的效果;這部分肝素的高陰電性擔任了重要的角色。因此,至少要具有十八個糖的肝素才能與凝血酶及抗凝血酶III產生有效的作用,但是與凝血因子Xa的作用只需要硫化五糖序列就可以了。所以有研究者使用酵素或化學的方法,開發出低分子量肝素(其化學結構幾乎與肝素五糖序列相同):低分子量肝素可以只抑制凝血因子Xa而不抑制凝血酶,如此一來不僅可微調凝血系統,達到更好的治療效果,亦能降低骨質疏鬆與肝素誘發的血小板減少症發生的風險。

已有多篇文獻證實使用低分子量肝素 (Enoxaparin(Clexane))於反覆性流產的病人身上,使用低分子量肝素加上其他抗免疫藥物,能提昇懷孕率、活產率,亦能降低流產率,且不會造成嚴重的併發症情況。其中一篇文獻表格顯示,兩組的年齡、BMI 是沒有顯著差異(兩組基本狀況無特別差異),但由表格可見第一孕期、第二孕期及活產率的部分,再添加低分子量肝素的情況下,都比未施打之組別還要高,流產率則較低,皆有達到顯著差異。

由 Table 2. 可以看到,持續懷孕率在有加低分子量肝素的組別,比控制組高出25.3% ,活產率也多29.5%

在併發症的部分,可以由下表清楚看到,低分子量肝素這組,能降低某些因素(紅框圈選部分),如 intrauterine fetal death (IUFD)( 子宮內胎兒死亡)、Anembryonic pregnancy(無胚胎懷孕),但不是全然。

若是真的如文獻中數值之呈現,利用低分子量肝素搭配其他免疫用藥,能大幅改善血栓所造成之不良影響,目前本院提倡「三代普拉斯」即PGS+ERA,精準植入,更大大提升懷孕率,或許能替反覆性流產的客戶帶來佳音。

 

參考資料:
1.Shaaban OM, Abbas AM, Zahran KM, Fathalla MM, Anan MA, Salman SA. Low-Molecular-Weight Heparin for the Treatment of Unexplained Recurrent Miscarriage With Negative Antiphospholipid Antibodies: A Randomized Controlled Trial. Clin Appl Thromb Hemost. 2016. 23(6):567-572.

2.Maged AM, Abdelhafiz A, Mostafa WA, El-Nassery N, Fouad M, Salah E, Kotb A. The role of prophylactic use of low dose aspirin and calheparin in patients with unexplained recurrent abortion. Gynecol Endocrinol.  2016. 2(12):970-972.

3.Aynıoglu O, Isik H, Sahbaz A, Alptekın H, Bayar U. Does anticoagulant therapy improve adverse pregnancy outcomes in patients with history of recurrent pregnancy loss? Ginekol Pol.  2016. 87(8):585-91. 

評論

李孟儒 醫師
李孟儒 醫師
  1. 反覆性流產的定義,於2013年的美國生殖醫學會,修改為兩次以上的自然流產就算是反覆性流產。造成流產的原因非常複雜,其中一個可能是血栓的形成,造成胎盤的功能下降,以至於養分供應不足造成流產。一般給予低劑量的阿斯匹靈或類固醇,可能改善血流避免流產,但如果還是無法繼續懷孕,注射低分子量肝素,目前認為有機會降低流產率,不過還是需要更多更大規模的研究,才能進一步證實是否有效。
  2. 反覆性流產對夫妻的心理衝擊很大,總是害怕下一次會不會也再流產,結果造成更大的心理壓力,反而不利於胚胎發展。因此,還是配合醫師詳細檢查,再針對每個人的特殊情況做出最適當的治療,才能盡快且愉快地享受有孩子的家庭溫暖。

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