很努力打針卻反應不好 如何改善誘導排卵?

進行試管嬰兒療程中,辛苦地打了針劑到底能催出多少顆可用的卵子呢? 依照卵子庫存量指標(AMH)與經期小卵泡數(AFC)來決定誘導排卵方式,卵巢早衰或高齡朋友採用搭配生長激素與少量排卵針,通常都有意想不到的效果。若是刺激效果不佳的朋友,則適合以自然週期取卵,讓身體的自然篩選機制決定最優勢的卵子成熟。
我想諮詢
2011-10-03
作者 Ashley

在進行試管嬰兒療程中,辛辛苦苦地打了好多針劑,每次回診超音波前期待又怕受傷害的心情,總是如此地掙扎難熬,到底能催出多少顆可用的卵子呢?在臨床上的確總是有5~24%的病人,辛苦打針後卻發現排卵誘導反應不良(poor responder),也就是使用了荷爾蒙誘導排卵,卵巢卻還是反應不如預期而讓人失望。

該如何檢視自己是否屬於排卵誘導反應不良這一族群,目前雖無統一的定義,但可從幾點來檢查:

  1. 打破卵針當天,超音波濾泡數目<2~5顆
  2. 打破卵針當天,抽血雌激素<300~600 pg/ml
  3. 取到卵子顆數<4~6顆
  4. 使用較大量或較久的排卵針劑
  5. 曾經一次以上刺激排卵失敗或療程遭取消

而究竟為什麼會造成排卵誘導反應不良呢?常見的原因如:

  1. 卵巢衰退、年齡較大為臨床上最常見的原因
  2. 卵巢曾經接受過手術或骨盆腔有沾黏,如內膜異位症等
  3. 染色體的異常,如透納式症、染色體缺失或轉位等
  4. BMI過高,通常會合併卵巢衰退

在開始試管嬰兒療程之前,醫師則希望能提前預測打針反應,而進行客製個體化的修改,於是事先評估卵巢功能的好壞因此顯得非常重要。曾在2006年Lambalk等人統計了一系列的研究報告,提出了幾種認為可能預測的方式:

  1. 週期第2~3天,血清中FSH濃度過高,>12~15mIU/ml
  2. 週期第2~3天,血清中E2濃度過高,>30~75pg/ml
  3. 週期第2~3天,血清中inhibin B濃度過低,<45pg/ml
  4. AMH過低
  5. 小卵泡數目、卵巢體積、卵巢血流、卵巢切片
  6. 排卵藥試驗、排卵針劑試驗

若真的落在了排卵誘導反應不良的這個族群中,又該如何改善呢?目前針對改善方式有眾多研究,但人體畢竟不是機器,並非所有人都可以使用相同方式解決,但我們可以從眾研究中歸納出原則與趨勢,而從經驗中學習並修正,以期得到即使數量不多但品質更好的卵子,增加懷孕的機率。

曾經被提出的方式有:

1.增加排卵針(gonadotropins)使用的劑量
統計為最常使用的方式,提高排卵針劑量至一天約300~450IU,不過雖然早期看起來似乎有效,近期卻越來越多研究顯示,增加劑量對取卵數或懷孕結果似乎無明顯助益。可能因為每個人濾泡顆粒細胞上所帶的相對應接受器(receptor)數目多寡或敏感度不同,造成反應不佳者即使給再多的劑量的排卵針,也無法引出更多的卵泡。

2.使用基因重組製成的排卵針(r-FSH)
許多研究顯示使用基因製造的FSH,取卵數、成熟卵子數目、胚胎品質或懷孕率都較尿液製劑來的好。但此為針對一般試管嬰兒客戶所統計,對反應不佳者沒有相對的證據來證實。並且臨床上目前大量使用的已多為r-FSH。

3.黃體期即開始打排卵針(Luteal initation of FSH)
雖然曾有研究認為在黃體期開始施打FSH排卵針劑,有助於增加取出成熟卵子的數目,但目前並不鼓勵如此使用,缺點有增加取消率、較低的懷孕率、須使用更多劑量的排卵針、打針時間拉長等…

4.使用促黃體刺激激素LH
義大利Sismer生殖中心曾針對排卵針劑FSH協同LH作統計,結論認為誘導排卵中額外併用LH,可能針對卵巢功能衰退、卵巢對藥物反應不佳,及年紀較大的病人有所助益。

5.使用生長激素 GH
生長激素可透過肝臟所產生的Insulin-like Growth factor(IGF-1)作用,被發現似乎可增加卵子成熟度與品質,並有研究提出可幫助臨床懷孕率與活產率。

6.使用GnRH agonists
作用在腦下垂體GnRH的協同劑,在醫師適當地設計下,可用在長療程或在週期初期對腦下垂體刺激(flare-up)的超短療程中。

7.自然周期取卵
義大利Sbracia等人也曾經蒐集了500個反應不佳而採取自然周期的病人,並認為針對年紀較輕而反應不佳的病人,自然周期取卵是個可行有效的方式。

8.使用低劑量的阿斯匹靈、男性荷爾蒙、DHEA、letrozole等
希望增加基礎卵泡的數目、提升打針反應,但研究統計上正反面說法皆有,尚無明確的結論。

9.可提早至第二天或第三天植入
相較於卵子數目多,可培養至第五天囊胚選擇較健康的胚胎,有時針對反應不良的情形,有研究指出可以提前於第二天或第三天,將胚胎放回子宮中,比起實驗室嚴苛的培養環境,或許在懷孕率上有所幫助。

結論
各式各樣的方式目前僅提供參考,目前都缺少大規模的研究證實,並且相信各種方式也因人而異。當臨床上客戶難度越來越高,以終點站期許自己的送子鳥,除了善加利用以上的方式外,還提供了如合卵、合胚、高效率培養等策略,希望能得到品質好的卵子,有認真用心的「態度」,以顯微受精挑選形態正常之精蟲受精,期許每顆卵子都能分裂為「頂級胚胎」,盡快、愉快地讓當媽媽再也不是夢想。

評論

賴興華 醫師
賴興華 醫師
  1. 沒有最好的刺激排卵方式,只有「最適合」的誘導方式,在送子鳥生殖中心基本上分三組客戶,依卵子庫存量指標(AMH)與經期小卵泡數(AFC)來決定誘導方式,我們的原則是「質勝於量」,品質好的卵子4~5顆就夠了。
    AMH < 0.8 0.8~2 > 2
    誘導排卵 口服排卵藥為主 溫和刺激 短療程
  2. 卵巢早衰(DOR)或高齡朋友,對內生性性腺激素(FSH & LH)之反應似乎比排卵針更好,所以我們採用排卵藥或GnRHa(腦下垂體性腺激素類構物)為主,搭配生長激素與少量排卵針,通常都有意想不到的效果。
  3. 刺激效果不佳或AFC只有1的朋友,比較適合採自然週期取卵,讓身體的自然篩選機制決定最優勢的一顆卵泡長大成熟。

留言