歐洲不孕症診斷與治療的趨勢 人工生殖的過去、現在與未來

2011-03-18
作者 Saki

歐美國家一直是人工生殖技術(ART)的先驅,這次生殖醫學會邀請到比利時權威Paul Devroey教授,剖析了歐洲人工生殖技術的過去、現在與未來。過去的治療方法可能是一招走天下,不論什麼狀況都套用同一公式治療,沒懷孕就下次再來,持續嘗試直到順利懷孕為止,常常耗費大量金錢與時間卻可能一無所獲,這過程中有許多人中途就放棄了;現在的人工生殖發展已漸趨成熟,實驗室水平已經能夠成功走向囊胚期培養,並達到一定的懷孕率。在進入試管嬰兒療程之前,醫師也會先由基本評估著手,客製化個人化的治療方法,設計不同的打針療程並且避免卵巢過度刺激症候群(OHSS)以及降低多胞胎的發生,讓您可以盡快又愉快的平安帶個寶寶回家。
Devroey教授演講內容主要分成兩部分,第一部分為不孕症治療前評估,第二部分為不孕症的治療方針。

客製化的入療前評估

送子鳥最常講的一句話是「懷孕三要素: 精子、卵子、子宮。」,我們當然要逐項檢視這三樣必備條件是不是合乎標準。

不孕症檢查在男性方面基本上進行「精液分析」就能知道有沒有問題;從精蟲的濃度、活動力以及形態來看什麼方式讓卵子受精最好,如果都正常,那麼很有可能是女性這邊的原因。精液分析現在世界上仍採用人工方式,因此不同醫院、不同技術員之間的標準若不一致,打出來的分數可能會不同,未來重要的是建立一套更好的標準和正確的實驗室評估,增進精液分析在臨床上的參考價值。

女性方面就複雜多了,要檢查子宮與輸卵管,還有卵巢庫存量。歐洲學者認為在進行人工生殖之前,一定要先評估子宮與輸卵管的環境,畢竟子宮是未來胚胎要居住的地方,子宮輸卵管攝影可以看出輸卵管是否通暢以及有無水腫。近期歐洲研究指出輸卵管阻塞占不孕原因的14% ,且輸卵管水腫對於試管嬰兒的懷孕率和活產率都有負面的影響;雖然輸卵管水腫對於試管嬰兒的影響機制尚未完全研究清楚,但是已知在療程前將水腫部分去除可以大大地提高成功率,輸卵管切除是最有效的預防性治療方法。子宮鏡檢查子宮內部狀況,若有瘜肉或沾黏可馬上治療;在人工受孕方面的研究發現切除瘜肉後的累積懷孕率比未切除者高(63.4% vs. 28.2%)。子宮輸卵管攝影雖然比子宮鏡敏感度高(81-98%),但是特異性低(23-35%)、偽陰性(10-90%)和偽陽性(22-44%)的機率也高,所以兩者都必須檢查才能相輔相成,得到更準確的結果。

除了子宮和輸卵管之外,另一個主角就是卵子啦!在人工生殖技術,我們使用針劑或藥物來刺激多個卵泡發育,以便取得較多卵子,每個人對排卵刺激的反應取決於卵巢的庫存量,而且是試管嬰兒成功的決定因素。卵巢庫存量的定義是在外加濾泡刺激激素 ( FSH ) 的刺激之下,卵巢內的濾泡數目,具有所謂"正常"庫存量的女性在排卵刺激下約有8-10顆,雖然年齡是決定庫存量的主要因素,個體之間仍有些不同。圖1為歐洲女性生殖老化的累積機率分布。

(圖1)

曲線1:高加索人(白人)停經之年齡機率分布
曲線2:經期由規則轉為不規則之年齡機率分布
曲線3:無生育能力之年齡機率分布
曲線4:不孕之年齡機率分布

過去常用來測量卵巢庫存量的方法有抽血檢驗FSH量以及陰道超音波測量濾泡數目(AFC),現在則加入卵巢庫存量一項有潛力的指標-抗穆勒氏管荷爾蒙(AMH)。醫師知道客戶的卵子數量,就能夠正確的評估出每個人對排卵針的反應,有助於針對每位客戶設計個人化的療程。

選擇正確的治療方式

表1是目前有研究報告關於人工生殖技術治療方法的比較,現在仍然需要更多的數據資料,幫助臨床醫師在選擇治療方式時作最好的決定。Devroey教授認為每個個案的懷孕率或活產率來評估治療結果,而非以每個治療週期來評估;另外,也應該用更廣泛的項目來檢視結果,例如達到懷孕所花的時間、客戶的壓力、併發症的發生以及整體的花費。

(表1)

所有卵巢刺激方式的中心思想是要達到治療最大的經濟效應(並且取得高品質的卵子),將OHSS與多胞胎等併發症的危險性降到最低。過去有一些證據顯示早期OHSS的發生與GnRH拮抗劑或hCG破卵針的使用有關,不過有關預防OHSS方法的報告仍然不足。有學者使用自然週期解凍植入的方式來減少晚期OHSS的發生,但還是需要臨床試驗來比較不同的人工生殖治療方法對於OHSS的優缺點。

多胞胎的一直是試管嬰兒中難以解決的問題,在全球將近有一半的試管嬰兒是多胞胎,近年來歐洲各國盛行的選擇性單一胚胎植入(eSET),可降低多胞胎的風險。以新鮮週期來看,植入兩顆胚胎(DET)的確比e SET的懷孕率與活產率都來得高;但是以累積懷孕率和累積活產率來看,兩者事實上是沒有太大差別的,但是e SET卻能夠有效降低多胞胎的發生率。歐美的生殖醫學會都觀察到無法接受e SET主要可能因為媽媽高齡以及取得卵子少或品質不好,因此會希望植入多顆胚胎,以量取勝。未來若我們能夠具有選擇最好胚胎的能力、最佳的冷凍解凍技術,客戶對於多胞胎風險及花費的認知足夠,全面實施e SET是指日可待的。人工生殖的最終目標就是讓客戶帶回"一個"且"健康"的寶寶。

結論

Deveroey教授最後用了一個簡單的表格,來總結人工生殖的過去與未來展望: 

 過去未來
OHSS 約5% 0%
排卵針劑 GnRH agonist GnRH antagonist
破卵針 hCG GnRH agonist
胚胎植入 新鮮週期植入(SET、DET、TET、QET)

新鮮週期SET

解凍週期SET

多胞胎率 約20% 約0%

 

評論

送子鳥生殖中心
送子鳥生殖中心

 

  1. 與國外歐洲、美洲同步接軌的生殖新知,一直是送子鳥努力不懈怠的動力來源。隨著第四代排卵針劑的即將問世(長效型排卵針)、卵子與胚胎的微針療程漸趨穩定,再再都看得出在ART生殖醫學領域中的一大突破。設計試管嬰兒療程中,觀念性的突破傾向於"溫和刺激",減少排卵針的使用量,甚至無為而治的自然週期取卵,在臨床上也都達到相當不錯的懷孕率,對實驗室團隊更是一大鼓舞!原來懷孕並不難,再也不需要飽受打太多針、疼痛之苦,可以在愉悅舒適下成功帶回小寶貝。因此,醫師專業判斷的誘導排卵,在為期10-12天的濾泡期中可是扮演相當重要的角色!
  2. 尚未能達到100 % 懷孕率的試管嬰兒,在每個未能成功如願的個案中,仍舊有亟待努力的空間。在每次落榜的客戶中,送子鳥更進一步在檢討會中悉心找出問題並詳加記錄,期待下一次能有更好的結果。

 

留言