抽絲剝繭 找出試管植入失敗兇手
初次見到T小姐，便了解到她對自己的生育計畫相當有概念，在了解自己卵量並非十分充裕時，便選擇凍卵，也在後續使用新鮮卵子與預存的冷凍卵子獲得10顆胚胎。第一次植入一顆正常的胚胎，植入後第七天，HCG的值便有74.24 (mIU/mL)，正當我稍稍放心後的兩天，卻開始迎來挑戰—HCG值僅上升到95.49 (mIU/mL)，再三天後追蹤，HCG值也僅上升到138.1(mIU/mL)，並不符合植入後一到二週的變化。依照之前的經驗，植入後第七天的數值可以到前段班，外孕的可能性很低，植入在非窗期時間雖不能完全排除，但可能性也相對低，植入當下胚胎的狀況亦十分良好。如此一來，最大的可能性還是在免疫，也是找不到原因反覆著床失敗背後兇手的最大宗。
胚胎發育緩慢 懷疑「極端個案」
但T小姐植入後除了剛開始自然殺手細胞輕微偏高，其他數值都相當完美，如此一來，我只能從出問題的時間點去猜可能的兇手是誰，採取邊走（用藥）邊看（HCG值反應）的策略。兩個星期後，超音波看到妊娠囊，證實不是外孕的問題，但是胚胎發育緩慢的問題，仍未解決。苦無方法的我，也只能猜想，T小姐是不是所謂的”極端個案”—血栓值(D-dimer)要更低於目前送子鳥能驗的最低值<0.19(mg/L)，經過討論，我們試驗性多打三天的抗凝血針，但胚胎進展毫無起色，因此我建議終止妊娠，轉院接受人工流產手術。但過沒幾天，T小姐跑回來告訴我：胚胎的心跳出現了，雖然趕忙把植入用藥加回，可惜最終仍是胎停的結局。
找到第二次植入關鍵成功因素
休息三個月後，T小姐再度嘗試植入，這次也是選擇染色體正常的胚胎，由於第一次植入的情況，確定胚胎著床後，T小姐便密集回診追蹤胚胎成長狀況，同樣的，胚胎此次又在植入後一到兩週後成長緩慢，但此次抽血腫瘤壞死因子有明顯升高，因此發現時便因應抽血數值用藥，然而用藥後，胚胎仍呈現成長緩慢的趨勢，第一次植入的惡夢似乎又要再度上演。正在我苦思對策之時，我想起Ｔ小姐第一次的植入加強血栓用藥後，胚胎心跳突然出現的記憶，便建議她冒險加強血栓控制-即使D-dimer正常-也在兩天後，看到HCG有回升的現象，後續雖然追蹤過程心驚膽跳，此次便讓Ｔ小姐順利度過第一孕期，寶寶生長進度良好。
血栓與習慣性流產的關係
書上定義的血栓過多症（thrombophilia），可區分為先天性與後天性—前者起因是由於血液中凝血功能過高或抗凝血功能下降，例如先天性S蛋白不足，第五因子Leiden基因變異等，後者則是因其他因素導致的血栓過多，例如抗磷脂質症候群。目前已經有許多文獻指出，血栓過多症，不管是先天或後天，都與反覆著床失敗、反覆流產甚至後期胎兒生長遲滯有關。然而臨床上，目前文獻多數研究的血栓過多症，大多指具有上述先天性與後天性血栓過多症危險因子，雖然具有該診斷時，確實能框架出具有風險的族群，然而血栓狀況並非一成不變，即使有風險因子，症狀較為輕微的族群，也有狀況好的時候，也造成治療的效果在統計上成果不一。相反的，即使代表血栓產物的D-dimer值，雖然較能反應當下狀況，也因特異性不高，只能代表血中曾有血栓形成，但無法得知來源，很難在臨床上統計出明顯和懷孕相關臨界值，因此，文獻上有關D-dimer與懷孕的文獻眾說紛紜，有的說沒有顯著意義，亦曾有文獻統計結果說要控制在0.22 mg/L以下。雖然文獻統計的治療結果仍具爭議，但個人認為並不能否定血栓在懷孕過程的角色，反而應該說，這是因為沒有真正即時且具特異性的指標作為指引，無法框架真正有效族群的結果，也是未來我們必須努力的方向，讓未來血栓治療真正用在刀口上。
