危卵之下,選擇再相信自己一次

『到了某個年紀你就會知道,一個人的日子真的難熬,漸漸 開始嘗到孤單的味道,時間在敲打著你的驕傲…』知名流行 歌曲婉轉道來,等一個人的無奈心情。如同爸媽間相遇的美 妙偶然,精卵的結合乃至後續發展,更是世界上不可言喻的 奇蹟。
2022-07-19
作者 梁依婷 醫師

 

事情是發生在我剛來送子鳥的時候,正在熟悉新的環境,心情上還是有點緊張。當 O 小姐走進門診時,第一印象覺得, 好像跟我一樣緊張。確認病史後,了解 O小姐曾有子宮內膜異位症的病史,雖然經痛不嚴重,但經期腹瀉的情況讓她長期困擾。乳房亦有纖維瘤正在追蹤當中。年初來到送子鳥接受想孕檢查時發現左側輸卵管水腫,雖然年輕,但 AMH 已下 降到 1.59ng/ml(輕微衰退),雙側卵巢的卵泡數加總也只有 3 個。

和當時醫師討論之後,決定先處理輸卵管水腫與清理子宮內膜異位症後,再進入試管嬰兒的療程。再度來到我的門診時, 就是準備討論取卵事宜。因為 O 小姐的卵巢存量輕微衰退,所以第一個門檻在於如何取得足夠的卵子,並培養出好胚胎;所幸年輕,可以先採取冷凍卵子的方式收集足夠的卵子數以 節省受精費用。

 在經過兩個取卵週期,其中包含第一次療程的二次取卵,O 小姐總共取得7顆熟卵。此時O小姐突然跟我討論,自從手術後,經期的不適本已緩解,但接受療程取卵後,經期的不適又復發;因為擔心荷爾蒙的刺激讓子宮內膜異位症再度復發,是否可以考慮先受精並植入。雖然根據之前的文獻統計,短暫的卵巢刺激並不會增加子宮內膜異位症復發的風險;但會優先考量客戶的感覺與症狀,再者才是參考臨床指標。

  第一次療程 第二次療程 第三次療程
  1次取卵 2次取卵    
取卵數 2 3 2 4


雖然距離理想卵數(10 顆)有一些距離,但實際上實驗室平均形成囊胚所需的卵數(3 顆),及依照 O 小姐年紀,囊胚染色體正常率約 50%。在綜合考量及風險討論後,決定解凍卵子進行受精。但令人沮喪的是,O 小姐的卵子解凍後,存活率雖然正常,受精率和胚胎發育的狀況並不佳,最後沒有任何可植入的好囊胚。經過討論,下一次的取卵週期改採新鮮受精的方式。再一次取卵中,O 小姐取得 4 顆卵子,獲得兩顆好囊胚。植入後確定懷孕,在懷孕 40 週時生下一個健康的女寶寶。

“卵子庫存量下降(Diminished Ovarian Reserve,DOR)泛指生育年齡的女性在有正常月經的狀況下,與同齡女性相較之下,卵巢刺激的反應下降或繁殖力下降”

形成原因大部分不明,推測和先天存量少或卵子快速萎縮有關;部分是受到其他因素影響,包括化療、自體免疫、卵巢手術、基因異常等。至於生活型態,目前除了抽菸確定有影響,其他則沒有明顯證據。診斷方式包括超音波測量月經初期卵泡數、抽血測量 AMH、月經初期FSH,及口服排卵藥(Clomiphene)測試。其中因AMH在預測卵巢刺激反應上,綜合較高的敏感度與特異性,加上週期之間的穩定性,目前較廣泛被使用。 

由於DOR族群每個週期所取得的卵子數(下文簡稱週期獲卵數)較少,所以能培養出的囊胚也較少,懷孕率也較低;

“因此如何獲得足夠的卵子,產生夠用的「好胚胎」,成為卵巢早衰族群最大的門檻。”

如何在盡快達成活產目標與減少治療帶來生理負擔達到平衡,符合最大經濟效益,也是生殖醫學專家們一直爭論不休的問題─包括採取何種卵巢刺激方案、二次取卵、使用輔助治療 (增加LH、生長激素等)等等。在過往文獻統計中,使用溫和刺激(較低量FSH或配合口服排卵藥)與高劑量相比,在週期獲卵數及胚胎數上,部分文獻顯示兩組沒有差異,部分顯示高劑量有稍高的週期獲卵數及胚胎數(約1-2卵子/週期),但是使用藥物劑量遠大於溫和刺激,且多數文獻顯示兩者懷孕率與活產率相當,因此在卵巢功能衰退的族群,溫和刺激是有相當效益且減輕治療負擔的方式。

“二次取卵則是另一種增加獲卵數的方式,指同一月經週期中,濾泡期(排卵前)和黃體期(排卵後)都接受卵巢刺激及取卵。”

在傳統觀念中,人類被認為一個月經週期僅納入一批卵泡,但後續發現其實是多批卵泡,且黃體期刺激產生的卵泡,其品質、受精率、囊胚形成率與染色體正常率皆不亞於濾泡期刺激,對卵巢庫存已經拉警報的狀況下,無異是個福音。

至於所有的輔助治療,截至目前的統計,對於DOR族群提高獲卵數上,其效用仍有爭議,只能說找出輔助治療對哪些次族群真正有幫助,是要努力的方向。

至於是以收集卵子或收集囊胚為方向,其考量在於受精費用與解凍產生的卵子損耗之間取得最大的經濟效益。由於卵子是人體最大的細胞,且為球體,其細胞表面/體積比最低等特性,卵子解凍後有一定的損耗率,其受精率與胚胎生長過程也會受到影響。撇除冷凍技術層面,解凍卵子的解凍成績與卵子冷凍前品質有直接的相關性,其中一個最大的因素就是年紀。

在2016年西班牙一知名生殖中心統計,35歲以下卵子解凍存活 率為94%,35-37歲為96%,但38-40歲及40歲以上則驟降至81%及85%。根據送子鳥2018年的統計,平均解卵存活率為96%,受精率75%,囊胚形成率為57%(新鮮卵子平均受精率78%,囊胚形成率59%)。形成囊 胚所需的卵子數差異,則隨著年紀上升:

  ≤35 35-37 38-40 >40
新鮮週期 1.9 2.1 2.4 2.9
解凍週期 2.2 2.5 2.8 4.2
“因此年紀越大,就越應該考慮直接收集囊胚,才能獲得最大的效益。”

至於文中O小姐遇到年輕但解卵成績不佳的情況,在臨床上仍偶爾會遇到,而在送子鳥2018年的統計中,小於35歲(含自卵與借卵),大於等於3顆卵子,無法獲得任何可植囊胚的機率約千分之4。 

簡而言之,雖然卵子庫存量衰退在求子之路是一個障礙,但若能因應個人狀況設定目標,付出耐心,透過好的卵巢刺激方案和二次取卵,克服障礙獲得成功的一天終將來臨。而我想案例中O小姐能成功抱回寶寶,除了付出耐心以外,更在於遇到不符期待的結果時,不是選擇放棄,而是選擇了再相信自己一次。

*醫療行為需與醫師討論進行,本篇文章僅反映當時治療狀況與建議

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