黑暗中看見曙光,癌症凍卵保生機

由於化療會傷害卵巢功能,使卵子庫存量下降甚至停經,造成將來困難受孕。因此,手術前她輾轉來到了送子鳥,想諮詢是否有辦法保存生育能力。
我想諮詢
2019-02-21
作者 李孟儒 醫師

「癌症」,是人人聞之色變,避之唯恐不及的疾病。但是如果真的遇到了,有幾個人會選擇勇敢面對、積極治療、甚至規劃安排自己未來的人生?故事的主角才27歲,乳房切片發現有乳癌,醫師建議要手術及化療。由於化療會傷害卵巢功能,使卵子庫存量下降甚至停經,造成將來困難受孕。因此,手術前她輾轉來到了送子鳥,想諮詢是否有辦法保存生育能力。

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保存女性的生育能力,目前最常採用的方法,是手術取卵療程,利用打排卵針的方式,刺激卵巢排出 10~20 顆左右的卵子,再將成熟的卵子冷凍起來,未來再解凍卵子受精植入。目前有些國外的生殖中心,嘗試用冷凍卵巢組織的方式保存生育能力。比較兩者的優缺點:取卵療程從打排卵針到取卵,至少須要 10~14 天的時間。此外升高的女性賀爾蒙,對癌症的預後影響不明。優點是卵子玻璃化冷凍的技術成熟,解凍存活率接近 100%,也有許多文獻證明,冷凍卵子是一種很有效,可以保存生育能力的方法。而冷凍卵巢組織,則是將卵巢切成薄片冷凍保存,等待將來想要懷孕的時候,再解凍植回體內,雖然目前還在實驗階段,倒是已經有案例透過卵巢恢復功能且順利懷孕生產。冷凍卵巢最大的好處,是不用打針刺激,可以立即手術取出卵巢組織冷凍。植入後若是卵巢有恢復功能,除了能懷孕生產連月經周期也會恢復。不過對於某些容易血液轉移的癌症,植入的卵巢組織有造成癌症復發的疑慮。

經過充分的討論及解釋之後,我們選擇了最有效的「個人化精準」取卵凍存的療程,根據她的身體狀況及需求,設計最適當的療程來達到取卵冷凍的目的。由於乳癌手術安排在兩個禮拜後,因此目標是在兩個禮拜內取到20顆成熟卵子冷凍起來。很不巧的,傳統取卵療程都是配合月經來的第 1~3 天開始打針刺激,但她來診的日子是月經第 26 天,若是等到月經的第 1~3 天才開始,很有可能來不及在乳癌手術前完成取卵。因此我們採用新的「隨機開始」(random start) 來進行療程,不需要等到月經來的第 1~3 天,來診當天就開始打排卵針,剛好可以在乳癌手術前完成取卵療程,不影響後續的乳癌治療。

在排卵針劑的選擇上也根據她的身體狀況、抽血數值-AMH數值、體重及初始濾泡數目來進行個人化療程的設計。若是要取得20顆成熟卵子,最適當的排卵針劑劑量是長效型排卵針,不但可以減少打針次數,還能夠有效的刺激許多濾泡成熟。不過這些濾泡會分泌許多女性荷爾蒙,有可能會刺激乳癌細胞生長,所以同時口服藥物復乳納(Femara),它的成分是一種芳香環轉化酶抑制劑 (aromatase inhibitor),主要作用是降低女性荷爾蒙的分泌,不但可以當作排卵藥,也是乳癌的賀爾蒙療法治療藥物之一。因此併用此種口服藥,不但可以刺激排卵,也可以避免過高的女性荷爾蒙刺激乳癌細胞,達到雙贏的策略。

在排卵刺激的第六天回診時,抽血數值如預期地維持在很低的程度,不會刺激乳癌細胞。不過超音波檢查發現,大部分濾泡的尺寸都還不夠大,而且黃體刺激激素(LH)的數值偏低,為了讓後續卵泡都可以持續成長勢必要加上短效排卵針劑 (Pergoveris) 的刺激。所以經過4天的連續刺激後與再次回診追蹤,這次濾泡有順利長大,黃體刺激激素也維持在正常水準,因此決定施打破卵針讓卵子成熟,最後安排取卵。

破卵針劑的選擇也是療程的一大重點,卵子最後能否成熟往往和破卵針有極大的相關。目前破卵針有兩種,一種是弟凱得 (Decapeptyl),可刺激內生性黃體刺激激素快速分泌 (LH surge) 促進卵子成熟,優點是可以預防卵巢過度刺激症候群 (OHSS),就算熟卵超過 25 顆以上,過度刺激的機率會降到小於 1%;缺點是約 5~6% 的人,LH surge 不夠或是沒反應,最後造成取出的卵子成熟率不理想。另一種是克得諾 (Ovidrel),成分是人類絨毛膜性腺激素 (hCG),可以直接刺激卵子成熟,缺點是會增加卵巢過度刺激的發生機率。因此,為了增加卵子成熟率及減少過度刺激機率,我們選用雙刺激 (dual trigger),也就是弟凱得以及 1500 單位的 hCG 一起刺激,期望能取到最多顆熟卵且同時避免卵巢過度刺激。

破卵針施打之後的第 35~36 小時,是最佳的取卵時間。取卵當天的超音波顯示,總共約20幾顆濾泡長大成熟。這麼多顆濾泡要穿刺取卵,若是用傳統的取卵方式,每顆濾泡都用培養液沖洗 (flush) 2~4 次會增加術後卵巢內出血的機率。因此,我們只針對較大的濾泡 (>2cm) 沖洗,很順利地取得了 25 顆卵子。將卵子周圍的顆粒細胞脫去之後,總共有 22 顆的成熟卵子可以冷凍。術後 5 天回診的超音波及抽血檢查,不但沒有卵巢過度刺激的症狀,血紅素的數值也維持在理想狀態。可以說是非常圓滿的達成目標,接下來就等乳癌的治療成功,將來計畫生育的時侯,再喚醒這些希望的年輕種子為她完成未來要生兒育女的夢想。

癌症只要早期發現、早期治療,未來還是有無限可能且充滿希望,但是女性的卵子庫存量,經歷過癌症治療後就會見底了,這對將來生育非常不利。因此,冷凍卵子保存生育力,是目前最有效的方法,我們也會根據每個人不同的獨特狀況,安排最適合的個人化精準取卵療程,盡快、愉快地在「一」次療程就取得足夠多的成熟卵子,期待未來這些幸福的種子,開花結果幫助完成生育的夢想。

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李孟儒醫師的送子筆記

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