三代試管普拉斯 堅持找出細節裏的魔鬼

即便在精準植入的層層守備下還是失敗了。廖小姐比我還能接受這個結果,很快的問我,我們還能做些什麼?什麼時候能夠再植入?
2021-04-08
作者 謝佳琳 醫師

借卵 or 自卵?

39歲的廖小姐,久居美國,在美國已經做過二次試管療程,但卻因為AMH較低取到的卵子數量少,最終沒能形成可植入的囊胚,因此有了「借卵」的想法。透過電郵多次與愛生育同仁書信往返,始終沒辦法決定未來的療程究竟是要借卵?還是要再試看看自卵試管?

高齡卵子染色體異常率高  PGS精準挑選正常囊胚

由於剛好娘家在新竹,因此廖小姐決定和先生利用一次美國假期,回台辦理借卵所需要的行政手續。到診當天廖小姐拿出了在美國的療程單,療程中所進行的抽血、打針、超音波與檢查結果厚厚一疊。細心的她還將每次療程中的數據結果彙集成表格。在診間的談話中明顯感覺到她尚未放棄用自己卵子進行懷孕的念頭。先生坐在一旁雖然靜靜地握著太太的手但像是告訴太太:會支持她所有的決定。最後,我們決定給彼此最後一次嘗試的機會—一次的自卵促排療程,若最後未能得到好的囊胚或植入失敗,就改走借卵模式。然而考量卵子數量少的關係,在療程上決定採取溫和刺激方案,希望可以幫助卵泡順利長大。同時,由於高齡卵子的染色體異常比率偏高,因此在未來有形成囊胚的理想狀況下建議輔以PGS/PGT-A (胚胎著床前染色體篩檢)檢查避免植入異常囊胚。

隔天,她們夫妻完成了借卵的登記公證手續,同時也冷凍先生的精子以便未來取卵可以受精使用,完成了這些文件辦理也像是闖過了一關,接下來廖小姐則安心停留在台開始促排療程。針對廖小姐的狀況我們設計了專屬於她的個人化試管療程—在針劑與藥品溫和刺激的大原則下,根據客戶的年齡和當週期的基礎濾泡,調整排卵藥物的劑量。在取卵的當天順利取到4顆卵子,在手術過程中的超音波顯示還有1顆不到1公分的小卵泡,對於廖小姐而言每一顆卵子都是非常珍貴的,因此為了不要浪費這顆希望的種子,與客戶討論以後決定手術後一個禮拜進行第二次取卵,最後很順利地將這顆卵子取出。結合兩次的受精,最終培養了1顆5BB、 1顆6BB和2顆5BC 的囊胚,五顆卵子創造四顆好囊胚這樣的好成績已經讓我們相當驚艷,更讓我們高興的是一個月後2顆BB級囊胚PGS報告出爐。根據送子鳥院內的經驗:39歲女性平均一顆囊胚的染色體正常機率是33%,但幸運的是,廖小姐送檢的二顆囊胚,PGS報告都是正常可植入的。療程完成了一半,雖然在囊胚的部分已經做好準備,但後續卻也擔心植入後能否成功著床?以往選擇凍胚解凍植入的時間憑的全都是醫生經驗,甚至可以說靠的是運氣。

ERA找出最佳胚胎著床時間  精準植入

然而自2016年開始,送子鳥生殖中心開始引進子宮內膜容受性檢測(endometrial receptivity analysis,ERA),也就是以「模擬植入」的概念,將客戶浸潤黃體素120小時的內膜做少量採檢,分析248個基因表現,精準地找出最佳囊胚植入時間。為了確保懷孕的成功率,同時也不輕易浪費囊胚的情況下,雖然必須多一次來台灣的行程,廖小姐卻爽快的接受了建議—植入囊胚前先做ERA檢查。約莫2周後報告出爐,廖小姐的ERA分析結果為132小時,也就是需要比120小時多補充12小時以後再安排移植,根據數據植入了一顆PGS切片正常的5BB囊胚。兩週後放榜當天,我和廖小姐都信心滿滿認為這回至少有80%的成功率。然而,抽血報告顯示b-hcg 數值為0.47, 即便在精準植入的層層守備下還是失敗了。廖小姐比我還能接受這個結果,很快的問我,我們還能做些什麼?什麼時候能夠再植入?

失敗後重新檢視問題  找出魔鬼所在

再重新檢視到底哪兒出了問題?從自體免疫到血栓因子、從輸卵管攝影到子宮鏡全部重新一一審視。最後發現,或許原因出在植入前服用黃體素的劑量。模擬植入的ERA檢測目的即是希望「最佳植入時間」的結果能「再現」於正式植入,因此模擬植入與正式植入的關鍵藥物—也就是服用天然黃體素的頻率、劑量、投藥方式都要相同。廖小姐在進行ERA時,服用黃體素的方式是三餐飯後吃二顆,而在第一次植入前因為求好心切,將劑量增加為三餐飯後吃三顆。雖然用藥的起始時間相同,但血液中黃體素濃度不同可能連動影響了內膜著床窗啟動時間。或許,這便是魔鬼所在。

重新檢視的這個關鍵點,和廖小姐討論後決定再次移植,這次也是最後一搏—將所有的囊胚梭哈。開始移植週期時也再次提醒廖小姐服藥頻率與劑量的重要性,植入當天也確認血栓因子都在正常範圍內。15天後,驗孕試紙呈現很深很深的二條線,β-hcg 是漂亮的4758,這回的懷孕率不再只是80%,我們做到了100%。一路陪著廖小姐,從初診時全然地沒信心,抱著姑且一試的自卵促排,最後真的領到孕婦手冊,認真的回診產檢,最慢應該在今年的聖誕節就可以迎來家裏的新成員。

當客戶急切的詢問懷孕率成功率, 習慣實話實說的我,總會加註:

醫學沒有百分百絕對,懷孕率是統計學上的數字呈現。

但有了精準醫療做為後盾,盡可能的將影響懷孕的可控變因排除,那麼不可控的變數就會越來越少。因為ERA,避免誤判植入時間而浪費胚胎;因為PGS,避免植入染色體異常的胚胎。剩下的就是堅持到底。祝福還在求子路上努力的你們,加油!

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