…溫和試管嬰兒

試管嬰兒新趨勢 從第25屆歐洲生育科學與醫學年會看試管嬰兒

{由於單一胚胎植入(eSET)日漸普及,加上培養技術的進步,做試管嬰兒已不再需要大量卵子,仍可以維持高懷孕率,因此溫和刺激(Mild stimulation)將成為未來趨勢,其優點是…}

更新時間:2009-07-18 by 賴興華 醫師

第25屆歐洲生育科學與醫學年會  荷蘭阿姆斯特丹

歐洲(英國)是全球試管嬰兒發源地,早在1978年劍橋大學科學家與Robert Edwards醫師就成功創造了全球首例試管嬰兒,幾年後(1985)他與生殖醫學同好創立了歐洲生育科學與醫學會(簡稱ESHRE),用熱情展開生殖醫學的研發與創新,締造了許多傑出貢獻,因此每年吸引全球無數同好至此取經,該會的年會更是每年的重頭戲。

今年ESHRE年會在荷蘭阿姆斯特丹舉行,堂堂邁入第25年,1984年試管嬰兒之父Robert Edwards與Jean Cohen在第三屆全球試管嬰兒大會相遇,兩人一起發想並成立此一組織,25年來參加人數從每年650人至2008年(西班牙、巴塞隆納)超過8000人,今年預估應有近萬人參加,會員數從349位增加至現在的5793人,會員遍佈全球100個國家以上。

ESHRE成立第三年開始出版自己的期刊「Human Reproduction」,她曾陪伴許多生殖醫學工作者一起成長,至今已23個年頭,1995年發行第二本領先雜誌「Human Reproduction Update」,至今15年。每年舉辦許多workshop訓練相關從業人員,每年超過30場研討會中年會是最重要的一次會議。年會發表無數研究成果,今年發表文章達1154篇(2008年為1166篇),其中最頂尖的225篇採口頭報告,其餘的則以海報方式呈現。

歷屆年會中以1993年Van Steirteghem(比利時)發表將單一精蟲個別注入3,000個卵子的成果分享最受矚目,它就是目前廣為應用的ICSI技術,是男性不孕症最重要的革命性突破,此技術緣起於1992年一月,1993年起開始蓬勃發展,1995年引進台灣。

目前ESHRE 27個會員國中有800家生殖中心參與,統計每年試管嬰兒個案達419,037例,每家生殖中心每年試管嬰兒個案數約524例,全球沒有任何一個相關組織能超越這個數目,相較於台灣每年近7,000例個案(70家生殖中心),每家每年僅施術100例左右,台灣的生殖中心似乎多了點,每家生殖中心每年個案若無法達500例以上,其專業水平很難與國際競爭,估計台灣已達此標準者約僅五家,需要再努力。

今年是發表「物競天擇」的生物學家達爾文(Charles Darwin)誕生200年紀念,大會藉此發表專文紀念這位大師,同時有許多創新成果發表,我特別摘錄幾項生殖醫學未來發展的趨勢與觀察到的現象分享同好。

五大趨勢與六個現象

五大趨勢

一、長效排卵針即將問世:
做過試管嬰兒的朋友都知道,整個療程要打許多排卵針,傳統長療程至少需打針十五天,短療程也要打十天才能成功誘導排卵,長效型排卵針(Corifollitropine)將於明年在台灣上市,未來只要經期第三天打一針,有1/3個案不必再打任何排卵針,就足以讓卵泡發育至成熟,另外2/3個案只需再追加1~3次短效排卵針即可,初步研究顯示取卵數、懷孕率與活產率與現在的打法一樣,您可以不必再望針興嘆,做試管嬰兒將變得更友善(Friendly)。

二、LH的角色重獲重視:
1990年代LH在卵泡發育中所扮演的角色很尷尬,太高與太低都不行,有一陣子被視同洪水猛獸,還訂有天花板理論(Ceiling theory),當時認為取卵前LH大於1會影響卵子品質,於是長療程打針方式(Long protocol.)應運而生,並設法製造只含FSH的排卵針(Gonal-f與Puregon),時至今日LH的重要性重新被發現,因此Menopur(含少量LH與HCG)開始嶄露頭角,明年將有混合FSH與LH的排卵針重新上市。

三、溫和刺激將是主流:
由於單一胚胎植入(eSET)日漸普及,加上培養技術的進步,做試管嬰兒已不再需要大量卵子,仍可以維持高懷孕率,因此溫和刺激(Mild stimulation)將成為未來趨勢,其優點是可降低過渡刺激(OHSS)比率,還堅持要有許多卵泡才有勇氣做試管嬰兒的朋友,應該調整想法為「夠用就好」,不需再為卵子數太少而過度擔心。

四、更重視單一精蟲品質:
男性每次射出的精蟲中,大約只有5%是型態上「完全無異常」之精蟲,利用高倍數光學顯微鏡,加上微分干涉相位差,發展出來的IMSI系統,在6,000倍左右觀察精蟲型態,藉此挑選一隻最好的精蟲做顯微受精(ICSI),對提升第三天之好胚胎率、囊胚率與懷孕率有幫助,在歐洲IMSI系統之發展已日趨成熟,將來有可能成先進生殖中心所需之設備。

五、個人化培養箱是趨勢:
傳統的胚胎培養方式是共用一台大的培養箱,培養箱的門需不斷開關,常有系統穩定性不夠之疑慮,個人化培養箱(Personal incubator)是每一個案使用專屬培養箱,除了系統穩定度增加外,還可針對胚胎每天所需條件個別設定,對胚胎發育有正向的幫助。2009年底將有一款創新產品在歐洲問世,它叫做Smart Biosystems IVF Lab-6(如下圖),可說是個人化培養箱的極致產品,每一台培養箱體積有如手機般大小,動態培養液供應系統,可24小時自動置換新鮮培養液,將胚胎代謝之廢物移除,透過電腦與網路連線可以隨時監控每一培養系統之溫度、酸鹼值與培養液供應狀況,值得拭目以待。

個人化培養箱-Smart Biosystems IVF Lab-6

六個有趣且值得關注的現象

  1. 跨國醫療行為(Cross-border reproductive care)持續發燒,由於歐陸各國法規、醫療水平、醫療費用...等存在著差異性,在ESHRE 27會員國中,估計有1%的醫療行為是屬於跨國性,其中以借精(SR)與借卵(OR)為主,例如法國未婚女人跑到比利時借精受孕,義大利人跑至鄰國借卵或借精,德國人前往他國做植入前基因診斷(PGD)...等等。台灣身處華人圈兩岸三地(台灣-香港-中國)的置高點,未來很有可能成為華人圈跨國性醫療行為的重鎮。
  2. 1997年成立PGD Consortium(胚胎植入前基因診斷聯盟)以來,ESHRE推廣PGD的用意是偵測「單一基因缺陷」與「性聯遺傳」疾病,但目前主要以試管嬰兒胚胎「染色體不成套」(Aneuploidy)之篩選為主(PGS),截至2008年發表的統計報告顯示1997~2005年已經累積達13,000例個案,並逐年增溫之中,其中以PGS佔大宗。PGD與PGS台灣正在啟蒙階段,本院於2009年五月正式提供此項服務。
  3. 生殖中心大者恆大趨勢持續發酵中,一如鄰國日本東京的Kato生殖中心每年將近兩萬個案居世界之首,ESHRE會員中每年施術個案達1000例以上者比比皆是,例如西班牙的 IVI Clinic每年已達4000多例以上,台灣未來也將步上此後塵。
  4. 美國的精子銀行跑到歐洲行銷精子,也許美國景氣真的很不好,捐精者增加導致精蟲庫存量上升,該公司的Slogan很有趣:「California spermbank is coming to European」。但願有一天台灣也能有很多庫存精蟲供需要之夫妻選擇,甚至行銷之中國大陸。
  5. 政府或保險公司補助民眾做試管嬰兒,如西班牙IVI clinic 個案中有1/3是接受補助個案,另2/3為自費個案。
  6. 成立次級團體持續關注胚胎幹細胞(Stem cells)之研究與發展。

結論

未來發展昨天明天
療程 長療程(GnRH agonist) 短療程(GnRH antagonist)
破 卵 針 HCG GnRH agonist
胚胎植入 新鮮植入 冷凍植入
植入胚胎數 植入兩顆胚胎(DET) 植入一顆胚胎(SET)
過渡刺激率 4% 0%
多胞胎率 20~30% 0%

 

Stork Lai 2009/7/17

小孩堤防風車(1997世界文化遺產)